El aumento de tratamientos no farmacológicos para el dolor

Mientras Estados Unidos lucha contra una crisis de opiáceos, los psicólogos demandan opciones de tratamiento no farmacológico para el dolor crónico, a pesar de los obstáculos.

psicología del dolor

Alrededor de 100 millones de estadounidenses viven con algún tipo de dolor crónico, cantidad mayor que el conjunto de las personas afectadas por diabetes, por enfermedades cardíacas y por cáncer. Durante casi dos décadas, desde finales de la década de 1990, el tratamiento principal para muchos de estos pacientes consistió en medicamentos opiáceos. Sin embargo, en los últimos años y a medida que los médicos y demás trabajadores de la salud han comenzado a darse cuenta de que la prescripción excesiva de opiáceos se ha convertido en un problema de adicción, la situación ha cambiado. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades alteraron sus pautas para recetar medicamentos en 2016, varios estados de EE.UU. han aprobado leyes que limitan su uso, y las prescripciones de opiáceos disminuyeron un 22% entre 2013 y 2017 a medida que aumentó la conciencia de los médicos sobre sus riesgos.

Estos cambios han generado un incentivo nuevo y potente para que los médicos busquen tratamientos no farmacológicos para el dolor, incluyendo los tratamientos psicológicos, afirma la psicóloga Beth Darnall, PhD, profesora de psicología clínica en el departamento de anestesiología, perioperatoria y medicina del dolor en la Universidad de Stanford, y autora del nuevo libro de la American Psychological Association (APA) «Tratamientos psicológicos para pacientes con dolor crónico».

«Siempre hemos sabido que el dolor se trata mejor biopsicosocialmente, con un enfoque integrado», dice Darnall. «Cuando hablamos de tratar el dolor de una forma que implique los riesgos más bajos, necesariamente hay que tener en cuenta un tratamiento conductual y psicológico».

En la actualidad, la crisis de los opiáceos ha generado un nuevo interés por estas opciones de tratamientos ya existentes, así como nuevas posibilidades de obtener financiación. Este hecho se ha traducido en una inversión de 81 millones de dólares proveniente de la colaboración de tres agencias gubernamentales: los Institutos Nacionales de Salud (NIH), el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa (DOD). El propósito de este proyecto es estudiar los tratamientos para el dolor, no farmacológicos, para veteranos.

«Existe una creciente concienciación por los aspectos psicosociales del dolor», afirma Sean Mackey, MD, PhD, anestesiólogo y director de la división de medicina del dolor en Stanford. «Y está creciendo por dos razones. La primera es una mayor conciencia sobre los factores psicológicos que desempeñan un papel en el sentimiento de dolor. El segundo es la crisis de los opiáceos, la cual nos proporcionará un trágico beneficio: atraer la atención sobre la psicología del dolor». 

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Tratamientos basados ​​en evidencias

La investigación sobre el tratamiento psicológico y conductual para el dolor se remonta a décadas atrás. El tratamiento psicológico más común para el dolor es la terapia cognitivo-conductual (TCC). A través de los programas basados ​​en TCC, afirma Darnall, los pacientes pueden aprender a desviar sus pensamientos del dolor «catastrófico» y pensar en el dolor como un problema manejable que pueden abordar mediante el tratamiento y el cuidado de uno mismo. Los programas basados ​​en TCC aportan educación sobre el dolor, las habilidades de autocontrol y sobre las herramientas psicológicas con las que cuentan los pacientes para controlar los síntomas, volverse más activos y vivir mejor dentro de este contexto de dolor.

En una nueva revisión a fondo de la literatura, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, 2018) descubrió que la TCC puede conducir a mejoras a largo plazo en pacientes con dolor lumbar y fibromialgia. La revisión también analizó el dolor de cuello, la osteoartritis y el dolor de cadera, sin embargo no obtuvo en estos casos evidencias suficientes para hacer sacar una conclusión contundente sobre la mejoría a largo plazo gracias a la TCC.

Otros tratamientos psicológicos y conductuales incluyen la terapia de aceptación y compromiso, la hipnosis y la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR), entre otros. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorio reciente, los investigadores descubrieron que dos meses de entrenamiento de atención plena o TCC podrían mejorar los síntomas y el funcionamiento en 342 pacientes con dolor lumbar crónico, en relación con los tratamientos habituales (Journal of the American Medical Association, 2016).

Y lo que es más importante, ningún estudio ha encontrado daños documentados por estos tratamientos psicológicos, a diferencia de los riesgos identificados de los opiáceos y otros tratamientos farmacológicos.

“Armados con estos resultados, los médicos están ansiosos por recetar tratamientos para el dolor de tipo conductual”, comenta Darnall, quien ofrece conferencias de educación continuada a grupos de médicos nacionales. «Los médicos están muy interesados ​​en la forma de conectar a sus pacientes con la capacidad de manejar el dolor. “Sus preguntas son: ¿Cómo implemento este tipo de tratamiento? ¿A qué especialista puedo remitirles?”

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Desafíos

Habitualmente este tipo de preguntas no tiene respuestas sencillas. «Las barreras son la implementación del tratamiento, el acceso a él y la forma de costearlo», afirma Darnall.

En primer lugar, no existen suficientes psicólogos entrenados en psicología del dolor, problema que observa diariamente el psicólogo del dolor de Tennessee, Ted Jones, PhD, en una clínica médica de Knoxville. Dicha clínica atiende a 1.600 pacientes, pero únicamente cuenta con dos psicólogos para ofrecerles este tipo de servicios.

«Cada vez llegan más pacientes a los que nos gustaría ofrecerles estos servicios», dice Jones, quien evalúa a los posibles candidatos para tratamientos farmacológicos y quien ofrece tratamientos psicológicos como la TCC en sesiones grupales e individuales. Le gustaría contratar a otro psicólogo, pero no encuentra a un buen candidato.

«Todavía no hemos creado los incentivos que animen a suficientes psicólogos a entrar en este campo», dice Robert Kerns, PhD, profesor de la Universidad de Yale y ex director del programa nacional para el manejo del dolor en el VA.

En un artículo en Pain Medicine, Kerns, Darnall, Mackey y sus coautores mencionaron la necesidad de la creación de más programas de capacitación pre y postdoctorales en psicología del dolor, con el objetivo de convertir esta disciplina en una especialidad dentro del APA (Pain Medicine, 2016).

Otro desafío, aparte de la capacitación, lo constituye el pago de estos servicios por parte de las compañías de seguros y programas de seguros públicos, ya que normalmente no cubren este tipo de tratamientos o los cubren en menor cuantía que los tratamientos a través de medicamentos o inyecciones. Esta situación provoca que los pacientes que muchos pacientes no puedan costearse el servicio.

El problema no es universal, varía según la ubicación. Jones, por ejemplo, dice que en general no ha tenido problemas con la cobertura por parte del seguro, incluso de TennCare, el programa Medicaid de Tennessee.

Pero Mackey afirma que la clínica de dolor de Stanford pierde dinero en los servicios que proporcionan sus cinco psicólogos. «Podría obligarles a cubrir sus gastos dándoles menos tiempo para ver pacientes, pero entonces la calidad del servicio se vería afectada», dice. «Así que tomé la decisión de perder dinero por el bien común. Nos gustaría que aumentasen las coberturas de las compañías de seguros».

Llevará tiempo abordar todos estos problemas estructurales, pero mientras tanto, la investigación continúa ampliando el acceso al tratamiento conductual para el dolor. Por ejemplo, la colaboración de 81 millones de dólares de NIH-VA-DOD financiará 11 «ensayos clínicos pragmáticos» a gran escala para comprobar cómo los servicios de atención médica para militares y veteranos pueden agregar tratamientos no farmacológicos, incluidos tratamientos psicológicos como mindfulness y CBT, a sus prácticas habituales.

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Al mismo tiempo, Darnall está trabaja para hacer llegar el tratamiento conductual para el dolor a más pacientes dentro del sistema actual de atención médica mediante el desarrollo de tratamientos más cortos y de tratamientos que pueden administrarse online. Además ha desarrollado una clase de psicología del dolor basada en TCC de una sola sesión de dos horas y está realizando un ensayo clínico aleatorio para comparar su efectividad con la de un curso estándar de TCC de ocho semanas. En otro ensayo clínico, está investigando también si una clase online basada en TCC puede ayudar a reducir el dolor de recuperación en pacientes quirúrgicos.

En resumen, el objetivo es hacer llegar los beneficios del tratamiento de la psicología del dolor a la mayor cantidad de pacientes posible. «El dolor es una experiencia sensorial y emocional negativa», dice Darnall. «La psicología ya está integrada en la definición de dolor», agrega. «No es un tratamiento alternativo, es un tratamiento primario para el dolor».

Fuente:

Lea Winerman, Novimebre 2018

American Psychological Association

https://www.apa.org/monitor/2018/11/cover-non-drug-treatment

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